SISTEMA DE CONDUCCION CARDIACA Y ESTUDIOS

April 3, 2017

La contracción del corazón debe ser rítmica y siguiendo una secuencia ordenada y secuencial para mantener flujo de sangre optimo.

Esta secuencia forma un ciclo de contracción y relajación.

Para lograr este ciclo el corazón tiene un grupo de células especializadas que (1) - rítmicamente generan un impulso eléctrico y funcionan como marcapaso  y otro conjunto de células  que (2)- conducen este impulso eléctrico y funcionan como "cables" de electricidad para  distribuir el impulso eléctrico a todo el corazón.

 

Normalmente el impulso eléctrico se origina a la derecha en la parte alta del corazón (aurículas)  y se extiende en forma de una onda a todo el músculo.

 

En  la unión entre la aurícula y los ventrículos existe una separación que no permite el paso del impulso eléctrico y solo puede avanzar cruzando un conjunto de células o nodo que controla el paso de la corriente eléctrica.

 

ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO

 

El estudio electrofisiológico es la introducción dentro del corazón de catéteres que tienen electrodos en la punta.

 

 

Con estos catéteres se mide la actividad eléctrica a lo largo del sistema de conducción cardíaco y de las células que forman las paredes del corazón.

Al mover los electrodos en las diferentes áreas del corazón se detecta la actividad eléctrica y de este modo se trazar un mapa del sistema de conducción y del musculo cardíaco.

Con esta información se identifica la actividad normal, las posibles vías anormales o zonas que pueden causar latidos cardíaco irregulares.

También se utiliza para identificar el tipo de arritmias que se están produciendo y el sitio dónde se origina.

 

El estudio de electrofisiología se realiza en la sala de Hemodinámica que tiene un sistema de imagen por rayos X muy sofisticado.

El estudio es semejante al que se realiza para angiografia coronaria.  El paciente ingresa en ayuno al Hospital el mismo día del estudio. Después de prepararlo y colcarle un suero en el antebrazo se le pide acostarse en la mesa de hemodinamia.

Se realiza aseo y aislamiento de la región de la ingle derecha.  Se aplica anestesia local  y por medio de una punción con una aguja se introducen los catéteres.

La punción en las venas femorales es semejante al que se realiza  para la punción de las arterias (Ver Sección via-de-acceso-femoral/ )

Los cateteres se avanzan hacia el lado derecho del corazón.

Durante el estudio se realiza el análisis del sistema de conducción y se realiza estimulación para tratar de producir taquicardias e identificar vías de conducción anómalas.

 

Autor:

Dr. Carlos E. Guzman  Cardiólogo Electrofisiólogo

Dr. J. Roberto Victoria Nandayapa Cardiólogo Intervencionista

 

ESTUDIO DE ABLACIÓN

 

 

Cuando se identifican  vías anomalas o áreas del corazón que estan produciendo arritmias se introduce un catéter especial que produce calor en la punta y oblitera la zona anomala.

La aplicación de energia para obliterar estas áreas anomalas se define ablación.

 

  

Dependiendo del tipo de arritmia o de la ubicación de la vía anomala causante de las arritmias es el exito del procedimiento. El cual es habitualmente mayos de 95%

 

Las complicaciones de la ablación depende de estas mismas caracteristicas

 

Autor:

Dr. Carlos E. Guzman  Cardiólogo Electrofisiólogo

Dr. J. Roberto Victoria Nandayapa Cardiólogo Intervencionista 

 

 

¿Que es la enfermedad del sistema de conducción Cardiaco?

El corazón es una “bolsa” de músculo que al contraerse en cada latido mantiene en circulación la sangre. Cada latido se genera de forma espontánea a partir de un impulso eléctrico (marcapaso) dentro del mismo corazón. Los impulsos eléctricos se producen dependiendo de la necesidad y actividad que esta realizando el cuerpo. En reposo habitualmente los latidos van de 60 a 80latidos por minuto y en ejercicio pueden aumentar a mas de 130lpm según la actividad que se esta realizando. El marcapaso propio del corazón genera un impulso eléctrico que hace que el corazón se contraiga y expulse sangre a modo de “bomba”. Para realizar esta función el corazón tiene un sistema de células que funcionan como generador de impulsos eléctricos o Marcapasos en la aurícula derecha (Nodo Sinusal) y un sistema o red de celular especializadas en la conducción de impulsos eléctricos a modo de “Cables eléctricos” (Haz de His y Ramas derecha e Izquierda) que distribuyen el impulso eléctrico en los ventrículos para una contracción rítmica, secuencial, sincrónica y ordenada de las cuatro cámaras del corazón.

 

 

 

ENFERMEDAD DEL SISTEMA DE CONDUCCION INTRACARDIACO

Por procesos degenerativos de la edad o enfermedad del corazón,  el “marcapaso” interno principal o los “cables” de conducción eléctrica pueden fallar en la generación  y conducción del impulso (Reducir número de impulsos = bradicardia o aumentarlos = taquicardia) con lo que los latidos pueden ser insuficientes, irregulares e inadecuados para que el paciente pueda realizar actividad normal, causando desmayos (sincopes cardiogénico) que pueden llegar a causar crisis semejantes a epilepsia por la baja de circulación al cerebro, o causar mareos al cambio de posición, fatiga y/o debilidad para realizar actividades física. En casos extremos puede condicionar ritmos tan lentos que simulen una parada del corazón. ¿Cómo se diagnostica la enfermedad del sistema de conducción Cardíaco? Habitualmente a un paciente con sincope (desmayos) o datos de insuficiencia cardíaca por trastorno de ritmo cardíaco se puede detectar en el electrocardiograma de reposo los ritmos anormales En ocasiones el electrocardiograma es normal porque las alteraciones de ritmo son intermitentes y se requiere realizar  monitoreo electrocardiográfico de 24horas (Monitoreo Holter) para identificar alteraciones en el ritmo cardiaco y/o bloqueos de conducción o eventos de arritmias que correlacionan con los síntomas. Evidentemente se deben de descartar condiciones patológicas que pueden causar estas alteraciones de ritmo Enfermedad obstructiva de las arterias coronarias,  anormalidades  del sodio o potasio (en especial en los pacientes diabéticos o con insuficiencia renal) , enfermedades de tiroides o el efecto excesivo de medicamentos que disminuyen el ritmo cardiaco como betabloqueadores (atenolol, metoprolol) Digoxina, Antiarritmicos. En ocasiones los síntomas intermitentes o ante la duda el estudio electrofisiológico puede demostrar la enfermedad y apoyar la necesidad de implantar un Marcapaso

 

 ¿Cómo se trata la enfermedad del sistema de conducción Cardiaco?

 

Cuando ya se confirmó el diagnostico,  se recomienda al enfermo la colocación de un fino microprocesador (Marcapaso) que trasmite impulsos eléctricos además de recibir y censar la actividad del corazón para evitar que la frecuencia cardíaca disminuya.  Este artefacto se implanta debajo de la piel en una pequeña Bolsa El cable se introduce dentro de la vena subclavia y de ahí se avanza hasta el corazón. [caption id="attachment_3959" align="alignright" width="283" caption="acceso vascular de electrodo de marcapaso"][/caption]         Hay diferentes tipos de marcapasos que van de un solo cable de estimulación (Ventricular o auricular) y de dos (Ventricular y Auricular) o tres cables (Ventricular derecho-izquierdo y auricular) que se implantan para además de controlar el ritmo tratar de sincronizar la contracción cardiaca y optimizar la función de bomba.

 

  Además del número de cables también se pueden seleccionar funciones especiales en las que el marcapaso detecta la actividad del paciente y en caso necesario aumente la frecuencia del marcapaso (Función R) o alguno tienen capacidad para  bloquear o corregir  taquicardias (Marcapasos Anti-taquicardias auricular y/o anti-taquicardia desfibriladores) El tipo de marcapaso a recomendar depende de la enfermedad del paciente, actividad física, tamaño y función del corazón, necesidad de sincronizar el latido y/o la presencia de arritmias. Vea mas Información en sitio Web del AHA: ttp://es.heart.org/dheart/HEARTORG/Conditions/What-is-a-Pacemaker_UCM_430936_Article.jsp

Indicaciones de Implante de Marcapasos: En el 2008, la American College of Cardiology (ACC), AHA, y la Heart Rhythm Society (HRS) publicaron conjuntamente directrices. Para más detalles sobre las siguientes indicaciones, pueden consultar la ACC / AHA / HRS 2008 Directrices para el dispositivo de Terapia basada en anomalías del ritmo cardiaco. Indicaciones de clase I son los siguientes:

 

  • Disfunción del nodo sinusal

  • Bloqueo auriculoventricular adquirida en los adultos

  • Bloqueo crónico bifascicular

  • Después de un infarto agudo de miocardio

  • Síndrome del seno carotideo y el síncope neurocardiogénico

  • Después de trasplante cardíaco

  • Marcapasos para evitar la taquicardia

  • Los pacientes con cardiopatía congénita

 

Clase IIa indicaciones son las siguientes:

 

  • Disfunción del nodo sinusal

  • Bloqueo auriculoventricular adquirida en los adultos

  • Bloqueo crónico bifascicular

  • Síndrome del seno carotideo y el síncope neurocardiogénico

  • Los pacientes con cardiopatía congénita

  • Marcapasos para evitar la taquicardia

  • Marcapasos permanentes que detectan automáticamente y el ritmo para terminar la taquicardia

 

Indicaciones de clase IIb son las siguientes:

 

  • Disfunción del nodo sinusal

  • Bloqueo auriculoventricular adquirida en los adultos

  • Bloqueo bifascicular

  • Después de un infarto agudo de miocardio

  • Síndrome del seno carotideo y el síncope neurocardiogénico

  • Después de trasplante cardíaco

  • Marcapasos para evitar la taquicardia

  • Los pacientes con cardiopatía congénita

 

CLASIFICACION DE INDICACIONES: Clase I – El procedimiento debe ser realizado Clase IIa – Es razonable realizar el procedimiento, pero son necesarios estudios adicionales con objetivos precisos. Clase IIb – El procedimiento se puede considerar, pero son necesarios estudios adicionales con objetivos amplios. Clase III – El procedimiento no debe realizarse, no es útil y puede ser perjudicial

¿Cómo se implanta el Marcapaso?

Se realiza en la sala de Hemodinámica que está equipada con un aparato de rayos X para fluoroscopia continua, equipo de monitoreo de presión, oxigenación y ritmo cardiaco. Equipo para resolver arritmias y con personal altamente entrenado. Según el estado del paciente se realiza con apoyo de anestesiólogo para sedación o solamente con anestesia local. Se realiza el procedimiento bajo estrictos control de asepsia y antisepsia para evitar contaminaciones de la herida y/o marcapaso. Después de lavar con substancias germicidas la región pectoral derecha o izquierda. Se cubre la región con paños estériles. Se realiza un pequeño corte de la piel y con el dedo se realizar una bolsa subcutánea. A través de la herida se punciona la vena subclavia con una aguja y se pasa un hilo de metal y un introductor o tubito de plástico.  A través del introductor y bajo visión directa de rayos X se avanza un cable de marcapaso (Electrodo) El extremo del cable se avanza dentro de la vena y se coloca en la aurícula o ventrículo derecho. En caso de marcapaso de dos se realiza otra punción y el mismo procedimiento para el otro cable. Los cables o electrodos pueden ser de fijación pasiva (Con un ancla en la punta) o de fijación activa (Un tornillo) y se eligen dependiendo de las características del paciente. Ya instalados se prueba la captura y sensibilidad del electrodo y se verifica por imagen de fluoroscopia o rayos X la adecuada colocación de los cables..  Cuando se aseguran el adecuado funcionamiento de los electrodos se conecta el marcapaso que es un pequeño artefacto en forma de disco plano de 4-7cm de diámetro.  Con el marcapaso conectado al cable se introduce debajo de la piel y se acomoda en la bolsa subcutánea. La herida de la piel se sutura con hilo, nos aseguramos que este firme, se realizan nuevas imágenes de fluoroscopio para confirmar que los cables están correctamente ubicados  y se da por terminado el procedimiento.  La herida se cubre con apósitos y se da por terminado el procedimiento

 

 

Dependiendo de las características del enfermo se pueden elegir implantar marcapaso con dos cables de electrodos, para controlar el ritmo cardiaco auricular y ventricular.

 

 

En casos de enfermedad por miocardiopatía y disminución e la fuerza de contracción del corazón se utilizan marcapasos de tres cámaras (tricameral) para optimizar  y aumentar la cantidad de sangre que el corazón expulsa.  En este caso el marcapaso NO se implanta  para control del ritmo cardiaco. El Objetivo de este marcapaso en "sincronizar" el moviento de los dos ventrículos y de esta  forma  mejorar la función del corazón Es una terapia de asistencia en casos de Miocardiopatía con disminución de la fuerza de contracción cardiaca. (Resincronización cardiaca). Marcapaso Tricameral El procedimiento de implante de los marcapaso es relativamente sencillo. Imagen de marcapaso Bicameral (dos cables) por Tomografía. En la reconstrucción Tomografica Se observa la fuente del marcapaso en la región sub-dérmica  pectoral derecha y la entrada de los cables o electrodos a la vena por debajo del hueso subclavio. Los electrodos después de entrar a la vena se dirigen por la vena cava superior al corazón.  Ver más infromacion http://www.texasheartinstitute.org/HIC/Topics_Esp/Proced/pacemake_sp.cfm ¿Qué cuidados debo tener después del marcapaso? Se recomienda cuidados rutinarios de la herida para evitar infecciones. Se recomienda mantener 24horas sin mover el brazo del lado que se colocó el marcapaso y evitar elevarlo por arriba de la cabeza o realizar esfuerzos como jalar o empujar con ese brazo. Esto es porque el cable aunque está asegurado o anclado necesita de 3 a 6 semanas para cicatrizar. En ese tiempo los movimientos bruscos pueden hacer que se libere y tendríamos que volver a reacomodarlos. Después de 6-8semanas es muy difícil que se desprenda. Los marcapasos modernos no interfieren ni se dañan con los teléfonos celulares o aparatos de micro-ondas.

 

 

RIESGOS Y COMPLICACIONES

 

 

 Muerte: Durante la implantación de un marcapaso el riesgo de muerte es <1 de cada 1,000 pacientes, teniendo mayor riesgo los que tiene enfermedad cardiaca en fases avanzadas. La mortalidad está relacionado a la enfermedad cardiaca de base. Complicaciones No Mortales: Los más comunes que pueden ocurrir durante o al terminar el procedimiento en son inflamación y dolor o sangrado en el sitio de la bolsa subcutánea. Esto se controla con analgésicos.  En <1% puede ocurrir que al momento de puncionar la vena se puncione inadvertidamente el pulmón causando neumotórax o puncionar la arteria subclavia y causar sangrado con hemo-neumotorax. Según la gravedad puede requerir de observación hasta una sonda torácica durante 24-48hrs para drenaje y/o expandir el pulmón. En <0.1% puede ocurrir que al avanzar los electrodos dentro del corazón se perfore del lado derecho al izquierdo o hacia el pericardio. Según la gravedad puede requerir observación hasta la necesidad de drenaje pericárdico. Otras puede ser embolismo de aire, disección o perforación del seno coronaria no, estimulación del diafragma, síndrome de marcapaso con arritmias por re-entrada o estimulación retrograda o estimulación extra cardíacas del electrodo que habitualmente se puede controlar con reprogramación del marcapaso. Muy pocas veces este tipo de complicaciones pueden llegar a requerir el cambio de marcapaso. Complicaciones Tardías: en los días subsecuentes en 0.5% puede suceder fractura o desplazamiento del cable del marcapaso como ya se mencionó en los cuidados a seguir. También en esa proporción de casos puede ocurrir infección de la herida y/o del marcapaso que requiera recolocación y lavado quirúrgico para control de la infección. Contraindicaciones Las contraindicaciones para la inserción de un marcapasos permanente son las siguientes:

 

  • Infección local en el sitio de implantación

  • Infección activa sistémica con bacteriemia

  • Infección local en el sitio de implantación

  • Tendencias de sangrado severos (contraindicación relativa)

  • Tratamiento anticoagulante activa (contraindicación relativa)

  • Enfermedad pulmonar severa y espiratoria final positiva ventilación con presión (contraindicación relativa para yugular interna y el acceso subclavia)

 

 

TIPOS DE MARCAPASOS PARA CONTROL DE RITMO CARDIACO

Para el tratamiento de arritmias aletracioens de ritmoc ardiaco se dispones

·  Marcapasos de una sola cámara – Con este dispositivo, se implanta un electrodo del marcapasos en la aurícula o ventrículo derecho

·  Marcapasos de doble camara – Con este dispositivo, se implantan dos electrodos 1 en el ventrículo derecho y uno en la aurícula derecha.

·  Estimulación biventricular (terapia de resincronización cardíaca [CRT]) – Con este modo de tratamiento se intenta controlar la velocidad de contraccion de los dos ventriculos guiados por el marcapaso. Además de los dos cables en Auricula y ventriculo derecho se agrega un tercer cable que introducido por el seno coronario se posiciona en el ventriuclo izquierdo y se coordina o sincroniza su actividad.MARCAPASO CON FUNCIONES ASOCIADOS.: Marcapasos con funciones Antitaquicardia

·  Desfibrilador cardioversor implantable (DCI)

 

Algunos autores consideran obsoleto los marcapasos unicamerales y recomiendan cpracticamente uso exclusivo de marcapaso Bicameral. Aunque en lo personal considero que ambos sistemas tienen ventajas y/o desventajas. La elección de uno u otro depende de las carcateristicas clínicas del enfermo y se debe de consensar entre el medico, enfermo y familiares. El marcapaso tricameral o resincronizador no es un aditamento dirigido a control del ritmo cardiaco por lo que no se incluye en esta Lista. Ver mas infromacion en http://www.secex.org/marca/05.htm Autores: Dr. Roberto Victoria  Nandayapa Dr. Carlos Guzman Rodriguez  FUENTES DE INFORMACION.

·  Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. Sep 2007;28(18):2256-95

·  Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Estes NA 3rd, Freedman RA, Gettes LS. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices) developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. May 27 2008;51(21):e1-62

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