La estenosis aortica cursa durante muchos años sin causar molestias, y los síntomas aparecen cuando la estenosis de la válvula causa complicaciones anatómicas y funcionales al corazón. La estenosis aórtica puede estar presente desde el nacimiento (congénita) o se puede desarrollar en los adultos (adquirida). La forma mas frecuente de enfermedad valvular en el mundo occidental es la degeneración fibrocalcificada de la válvula aortica. Se estima que afecta aproximadamente 25% de los mayores de 65años y la frecuencia aumenta inevitablemente conforme progresa la edad de la población. (Lindroos M. etal Prevalence of aortic valve abnormalities in the elderly: an echocardiographic study of a random population sample. J Am Coll Cardiol. 1993;21:1220–1225.) La aparición de síntomas de insuficiencia cardiaca y/o angina (falta de aire o dolor de pecho al realizar actividad, fatiga y cansancio, sensación de ahogo al estar acostado) desmayo o sincope son signos ominosos, que pueden implicar un pronóstico de supervivencia no mayor de 2 a 3 años. Cuando el gradiente transvalvular es mayor o igual de 50 mmHg hay riesgo de arritmia y/o muerte súbita. El riesgo de muerte súbita se estima alrededor del 40 % anual cuando la estrechez de la válvula causa gradiente transvalvular elevados y/o disminución en la fuerza de contracción del ventrículo izquierdo y/o enfermedad coronaria obstructiva. La presencia de síntomas deben de recibir tratamiento farmacológico, indicación de reposo (en especial los enfermos con estenosis aórtica moderadas a severas no deben participar en actividades vigorosas o deportes competitivos) y el tratamiento definitivo de la estenosis aórtica es quirúrgico con remplazo de la válvula, o reparación de la misma por cirugía de corazón. En los casos que el riesgo quirúrgico es muy elevado se puede proponer la implantación de una válvula percutánea. La estenosis se puede mantener estable durante muchos años sin mayor riesgo de muerte, pero la evolución natural de la enfermedad indica que después de que inicia con síntomas sin cirugía, el pronostico es malo con alto riesgo de muerte en los siguientes 2 años. Estenosis aórtica Generalidades La aorta es la arteria que se origina en la salida del ventrículo izquierdo y es la arteria que recibe el flujo de sangre del corazón y la distribuye a todo el cuerpo. La aorta, en su origen, a la salida del corazón, tiene una estructura valvular (válvula aortica) que permite únicamente el flujo unidireccional de la sangre. La válvula aortica está formada por tres valvas o cúspides que se abren durante la contracción del ventrículo izquierdo y se cierran durante la relajación, el cierre de la válvula causa el segundo ruido que se ausculta al explorar los ruidos cardiacos. El diámetro de la válvula normalmente es de 2 a 3 cm en promedio y ofrece mínima resistencia al flujo de sangre que el corazón expulsa. La estenosis aórtica es el estrechamiento u obstrucción de la válvula aórtica bloqueado parcialmente el flujo de sangre Normalmente la presión que genera el ventrículo izquierdo es la misma que se mide en la aorta. Conforme disminuye el área o diámetro de la válvula, la presión que se mide dentro del ventrículo es mayor que la que se mide en la aorta (gradiente de presión) A medida que la válvula aórtica se estrecha el corazón tiene que generar mayor presión para vencer la resistencia de la válvula esténotica, aumentando el gradiente y directamente provocando aumento de la masa muscular con “engrosamiento” del ventrículo izquierdo y en fases más avanzadas dilatación o “crecimiento” cardiaco. Estos cambios adaptativos en el ventrículo izquierdo pueden causar dolor en el pecho, arritmias y cuando el aumento de presión se refleja hacia los pulmones se acumula líquido pulmonar, y causa que el enfermo experimente dificultad para respirar al realizar actividad física y limitación funcional (Insuficiencia Cardiaca). En las formas graves de obstrucción que impide mantener circulación suficiente de sangre al cerebro y al resto del cuerpo se pueden presentar mareos y/o desmayos. La evolución de la enfermedad es lenta y progresiva durante años. Durante esta evolución el enfermo cursa sin molestias, pero cuando inicia con síntomas, la enfermedad presenta una rápida evolución y sin tratamiento quirúrgico las probabilidades de muerte cardiovascular se incrementa mucho en los siguientes 2-5años. Causas: La estenosis aórtica puede estar presente desde el nacimiento (congénita) o se puede desarrollar en los adultos (adquirida). Congénita: debe de diferenciarse como malformación valvular, o de las estructuras cardiacas que causan obstrucción al momento del nacimiento y por otro lado la predisposición postnatal a desarrollar estenosis aortica. Una condición que predispone de forma predecible a desarrollar estenosis es que la válvula solamente tenga dos valvas (aorta bivalva) por defecto congénito. La aorta Bivalva hace mas susceptible al proceso degenerativo, desarrollando fibrosis y calcificación con estenosis prematura, pudiendo manifestarse síntomas a los 45-55 años De las forma adquiridas el daño por secuelas de fiebre reumática en la infancia, igualmente puede causar estenosis sintomática en jóvenes adultos a mediana edad. Actualmente La forma mas frecuente de enfermedad valvular es la degeneración fibrocalcificada de la válvula aortica. Se estima que afecta aproximadamente 25% de los mayores de 65años y por fenómenos degenerativos la estenosis es progresiva aumentando con la edad y se estima que >20% de los adultos mayores de 70 años pueden llegar a requerir tratamiento quirúrgico de cambio valvular. Síntomas: La enfermedad frecuentemente se detecta por auscultación de un soplo cardiaco en una revisión de rutina. La evolución lenta de la enfermedad con disminución durante años del área de la válvula condicionan cambios adaptativos en el corazón y cambios musculares periféricos que permiten al enfermo realiza actividad física aceptable a pesar de llegar a tener estenosis de grado severo. Los cambios adaptativos del corazón llegan a causar dilatación y elongación de las cavidades consumiendo la reserva cardiaca en forma progresiva. Por esta razón el inicio de síntomas de insuficiencia cardiaca, sincope o angina son datos ominosos que implican un pronóstico de supervivencia NO mayor de 2 a 5 años Los síntomas son Dolor de pecho Al realizar actividad física Palpitaciones, debilidad, vértigo o eventos de desmayo Falta de aire o jadeo para realizar ejercicio y finalmente limitación para realizar actividades físicas habituales u ordinarias de la vida diaria que en estados avanzados pueden ausar síntomas en reposo o con mínima actividad. Diagnostico: El diagnostico está basado en la presencia de un soplo cardiaco característico en la exploración física mas cambios funcionales en el electrocardiograma, radiografía de tórax, y principalmente la confirmación por ecocardiografia Doppler de la estenosis con disminución del área valvular, engrosamiento y deformidad de las valvas, y la presencia de gradiente de presión entre el ventrículo izquierdo y la aorta. La enfermedad también se confirma con evidencia de deformidad valvular por angiotomografia, IRM del corazón. El cateterismo Cardiaco Izquierdo se emplea para medir el gradiente de presión a través de la válvula en casos de discordancia entre síntomas y estudios no invasivos. La angiografía aortica valorar por imagen de movilidad valvular y la morfología de la raíz y arco aórtico. El estudio invasivo de cateterismo, principalmente está dirigido para valorar las características y permeabilidad del lecho coronario por medio de angiografía coronaria. Tratamiento: El curso insidioso y el largo período de latencia de la enfermedad hacen que la estenosis aortica curse durante muchos años asintomática y que el enfermo no presente síntomas hasta que la limitación al flujo es grave y se desarrollen complicaciones. Si no hay síntomas o si éstos son leves, sólo se requiere vigilancia del paciente. Los individuos con diagnostico de estenosis aórtico asintomáticos o con síntomas leves de estenosis aórtica deben recibir tratamiento farmacológico y deben hacerse un examen físico con electrocardiograma cada 6 a 12 meses, además de un Ecocardiograma Doppler cada 1 a 3 años. El riesgo de muerte súbita se estima alrededor del 40 % anual y es mas frecuente en los casos que la estrechez de la válvula este causando gradientes elevados, síntomas y disminución en la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo y/o enfermedad coronaria obstructiva Cuando el area valvular es <1cm y si el gradiente es mayor o igual de 50 mmHg hay riesgo de arritmia y muerte súbita y se debe considerar la posibilidad de cirugía. Las personas con estenosis aórtica, particularmente quienes padecen las formas que van de moderadas a severas, no deben participar en actividades vigorosas, como deportes competitivos. El tratamiento definitivo es el remplazo de la válvula enferma por una prótesis. Sin cirugía, el pronóstico para un paciente con signos de angina o insuficiencia cardíaca es grave y con alto riesgo de muerte. El reemplazo valvular aórtico por cirugía es el tratamiento de elección de la estenosis aórtica avanzada, reduce o mejora los síntomas y aumenta la sobrevida. Sin embargo el momento de indicarla debe ser cuidadosamente elegido. La cirugía realizada precozmente puede ser deletérea para la sobrevida y del otro lado indicarla tardíamente cuando el musculo cardiaco ya esta dañado aumenta significativamente la mortalidad quirúrgica. Los enfermos que tienen datos de estenosis severa (<1cm de área valvular y gradiente transvalvular medio >50mmHg) aunque los síntomas no sean graves son candidatos para que se recomiende tratamiento quirúrgico En General la mortalidad quirúrgica se reporta alrededor del 3%, el riesgo de mortalidad y morbilidad aumentan significativamente cuando la estenosis aórtica se presenta en pacientes de edad avanzada con enfermedades agregadas. Se estima que un 30% de los pacientes con Estenosis aortica grave no son “buenos” candidatos quirúrgicos. Como alternativa, en el año 2002 se implantó por primera vez una prótesis aórtica por vía percutánea (TAVI:transcatheter aortic valve implantation) es decir introducida via arterial sin necesidad de realizar cirugía a corazón abierto. Desde esa fecha a este año 2013 la seguridad y eficacia de este nuevo tratamiento ha aumentado Esta disponible dos sistemas de válvulas Sapien de Edwards y CoreValve de Medtronic, Recientemente el estudio PARTNER confirmó la superioridad de la TAVI sobre el tratamiento médico en pacientes NO CONSIDERADOS aptos para el recambio valvular quirúrgico estándar. Actualmente esta modalidad de tratamiento es una buena alternativa en pacientes con alto riesgo quirúrgico pero sin sustituir la indicación de remplazo valvular por cirugía tradicional en aquellos que son buenos candidatos. Muy probablemente en un futuro, la indicación de implantar TAVI se amplié a los pacientes de riesgo intermedio o riesgo estándar. En México se han implantado prótesis percutáneas en varios centros cardiológicos como parte de protocolos de investigación y por donación de las compañías fabricantes. Se espera que pronto se libere la autorización gubernamental para poderse implantarla en la población general que la requiera. La deformidad y la “rugosidad” de la superficie de la valvula mas el gradiente de presión favorece que se implanten sobre la valvular bacterias causando una infección dentro del corazón o (endocarditis), por esta razón los procedimientos que favorecen la entrada de bacterias al torrente sanguíneo deben de recibir tratamiento de Prevención de endocarditis. Los Procedimientos dentales, incluyendo una limpieza, así como cualquier procedimiento invasivo de vías urinarias o digestiva puede provocar que se infecte una válvula debilitada. Por esta razón se debe informar al médico o al odontólogo del antecedente de valvulopatía antes del procedimiento para que se prescriba antibióticos Referencia: Otto CM, Bonow RO. Valvular heart disease. Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, eds. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th ed. St. Louis, Mo: WB Saunders; 2007 Nkomo VT, Gardin JM, Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet.
