¿ Qué es el CATETERISMO CARDIACO y la ANGIOGRAFÍA CORONARIA?
La Angiografía coronaria y el cateterismo cardiaco es un estudio mínimamente invasivo.
Es un estudio de bajo riesgo y actualmente es el estudio anatómico final que define la extensión y gravedad de la enfermedad.
Habitualmente se realiza para confirmar la enfermedad y realizar procedimiento terapéutico de intervención o cirugía.
El estudio se realiza con anestesia local y por medio de una punción con aguja se introduce un delgado tubo de plastico o catéter dentro de una arteria del brazo o de la pierna y desde ahí el cateter se desliza hasta el corazón del enfermo.
El catéter se introduce en las arterias (cateterismo izquierdo) o por las venas (cateterismo Derecho) y de este modo se manipula el catéter para acceder a las diferentes cámaras del corazón, medir la presión dentro de cada una o inyectar medio de contraste para estudiar el flujo y valorar la función valvular.
El estudio que con mayor frecuencia se realiza es la angiografía coronaria y básicamente es introducir la punta del catéter dentro de las arterias coronarias para inyectar un colorante y analizar el flujo dentro de ellas, estudiar la distribución anatómica, y en especial la presencia de taponamientos u obstrucciones de las arterias por depósitos de grasa.
Con el cateterismo y angiografía el cardíologo Intervencionista accede al corazón para realizar mediciones e inyectar medio de contraste en las arterias coronarias y/o cavidades cardiacas.
El cateterismo es un estudio mínimamente invasivo que no implica herida o pérdida de sangre y por lo mismo es bien tolerado por el enfermo en condiciones de inestabilidad como en casos de insuficiencia cardiaca o infarto agudo al miocardio.
Incluso el estudio de cateterismo es el estudio indicado en enfermos graves y con alto riesgo de muerte cardiaca para poder ofrecer el tratamiento óptimo a seguir.
Dado que la obstrucción de las arterias coronarias en la principal causa de muerte en hombres y mujeres en todo el mundo, en esta sección básicamente haremos referencia al cateterismo izquierdo y la angiografía coronaria.
INDICE
1- Generalidades
arterias coronarias
enfermedad de las arterias coronarias
estudios para diagnosticar enfermedad coronaria
2- Angiografía Coronaria y Cateterismo
preparación
vía de acceso femoral
vía de acceso radial
catéteres
Video angiografía Coronaria: http://www.youtube.com/watch?v=2Zpcqg5Pyns
3- Imágenes de Angiografía Coronaria
coronaria izquierda
coronaria derecha
estenosis u obstrucción coronarias
4- Estudios funcionales
Ultrasonido intracoronario
Guía de presión
5- Ventriculografía
6- Resultados del estudio: Intervención Coronaria o Bypass
7- Riesgos y Complicaciones
8- Conclusión
1- GENERALIDADES
1.1 ARTERIAS CORONARIAS
Las arterias Coronarias son el sistema de "riego" de sangre oxigenada al corazón.
Son dos ramas principales.
Emergen de la aorta y se distribuyen en la superficie del corazón.
Cada tronco principal se divide en ramas que se distribuyen en los dos ventrículos (La coronaria izquierda en el izquierdo y la derecha irriga el ventriculo derecho y la region posteroinferior del izquierdo)
Habitualmente la coronaria izquierda irriga mayor teritorio.
Las dos arterias en forma semejante a un árbol se subdivide en ramas cada vez mas delgadas.
Durante el recorrido por la superficie del corazón, cada arteria emite ramas que se introducen dentro del músculo para irrigar cada segmento.
Las ramas intramusculares son cada vez mas delgadas hasta llegar a los capilares que son microscopicos.
En estas imágenes se ejemplifica la perfusion capilar segmentaria de cada arteria.
La fotografía de la derecha es una pieza anatomica en la que se osberva el flujo capilar formando una red que se distribuye en todo el corazón y la imagen recuerda a un "nido de paloma"
Cada rama es independiente y termina en un territorio aislado.
Imagen por Angio-Tomografia que muestra la relacion de las dos arterias y como no hay conexión entre ellas.
Al tener circulación "independiente" los territorios dependen de la permeabilidad de cada vaso, por esta razón cuando una rama se enferma y se ocluye el territorio que depende de esta puede dañarse de forma irreversible y limitar la función del corazón.
El trabajo de "bomba" del corazón depende que el mismo corazón reciba sangre oxigenada de forma continua e interrumpida y proporcional a los requerimientos del músculo.
Las arterias coronarias son las que aportan sangre oxigenada al corazón para que realize su trabajo.
1.2 ENFERMEDAD DE LAS ARTERIAS CORONARIAS.
La obstrucción de las arterias coronarias es la principal causa de muerte en la edad adulta.
El deposito de colesterol en las arterias se llama ATEROESCLEROSIS y ocurre en practicamente en todas las arterias del organismo, pero siendo mas grave y perjudicial en las arterias del cerebro y corazón.
Las arterias coronarias son muy suceptibles de desarrollar obstrucciones y bloqueos causados por depositos de colesterol.
El depósitos de colesterol (Ateroesclerosis) ocurre durante años, lenta y progresivamente y no causa ningún tipo de molestias.
Los acumulos de grasa disminuyen el diámetro de la arteria e interfieren en el flujo de sangre que el corazón recibe.
La disminución del flujo de sangre interfiere en la capacidad del corazón de desarrollar su función y causa que el enfermo experimente dolor u opresión en el centro del pecho, fatiga o falta de aire cuando quiere realizar un esfuerzo.
Cuando la obstrucción causa síntomas el riesgo de infarto aumenta muy significativamente.
El dolor de pecho causado por obstrucciones de las arterias del corazón se llama "angina de Pecho"
Cuando la obstrucción de la arteria llega a ser >50% del diámetro es cuando el enfermo puede sentir molestias.
Esto ocurre por que la obstrucción de >50% del diámetro de la arteria causa que el flujo de sangre disminuya e interfiera en la función del corazón, aumentando el riesgo de la formación de coagulos, infarto o muerte subita.
Cuando la disminución del diámetro es >50% la función del corazón se deteriora pudiendose presentar dolor o falta de aire al realizar esfuerzo.
Aún cuando las arterias coronarias tienen obstrucción significativa, si la arteria no se ocluye y el enfermo tenga dolor y exista riesgo de muerte, el electrocardiograma en reposo puede ser normal.
La ateroesclerosis de las arterias coronarias es una enfermedad muy frecuente y está condicionada por factores genéticos, fenómeno degenerativo de la edad y factores ambientales y conductuales como dieta, ejercicio, estrés
La angiografía por cateterismo muestra el diámetro interno de la arteria y sobre se calcula y se reconstruye las caracteristicas de la placa de ateroesclerosis
Si la arteria se llega a tapar totalmente en forma súbita los síntomas se presentan en reposo y son datos de un infarto o "ataque" cardiaco que puede terminar en la muerte del enfermo.
En los casos que se forma un coagulo dentro de la arteria, esta se puede ocluir totalmente y causar un infarto (ver: https://www.cardiointervencion.com/single-post/INFARTO-AGUDO-AL-MIOCARDIO) y durante el evento el corazón poresentar una arritmia que cause muerte subita (ver: http://cardiointervencion.com/generalidades-del-corazon/muerte-subita/)
La oclusión total de una arteria coronaria causa un infarto y el electrocardiograma es el examen que puede detectar la enfermedad.
Considerando la alta letalidad de la enfermedad es muy importante que ante la sospecha el medico sea muy cuidados y descarte la posibilidad de enfermedad coronaria.
En los casos que el electrocardiograma es normal o el cuadro clinico no es concluyente es necesario realizar otros exámenes para identificar y confirmar la enfermedad.
1.3 ESTUDIOS PARA IDENTIFICAR ENFERMEDAD CORONARIA
Ante la sospecha de enfermedad de las arterias coronarias y por el riesgo que implica para la supervivencia, los médicos en base al criterio clínico, exploración física y electrocardiograma podemos recomendar estudios y/o exámenes que apoyen o confirmen la sospecha de enfermedad.
Estudios de sangre:
Prueba de Esfuerzo:
Ver mas información de prueba de esfeurzo en https://www.cardiointervencion.com/single-post/PRUEBA-DE-ESFUERZO/
Ecocardiograma:
Medicina Nuclear:
Angiotomografia:
Los estudios tienen diferente capacidad para detectar la enfermedad coronaria (estrechamientos u oclusión de las arterias y el grado de daño en la función del corazón)
Se eligen en base a las características de los pacientes y si se busca analizar la función y/o reserva cardiaca. En ocasiones se deben de utilizar la combinación de varios para llegar a un diagnóstico de certeza.
Cateterismo y angiograma coronario:
La angiografía es un examen con el que se valora las permeabilidad de una arteria y la presencia de estrechamientos o bloqueos. Es el único estudio que en tiempo real muestra las características anatómicas de las arterias coronarias.
El estudio confirmatorio final es el CATETERISMO y ANGIOGRAFIA CORONARIA.
Con la angiografía coronaria por cateterismo se confirma la presencia de enfermedad y se valora la extensión y gravedad de la ateroesclerosis.
Actualmente el cateterismo y la angiografia coronaria es el estudio obligado para confirmar la enfermedad y para elegir las opciones de tratamiento de angina o infarto.
2- ANGIOGRAFIA CORONARIA y CATETERISMO
El cateterismo cardiaco y la angiografía coronaria es un procedimiento mínimamente invasivo y se realiza en un quirófano especial (unidad o laboratorio de Hemodinámica: ver http://cardiointervencion.com/preparacion-cateterismo/ingreso-a-hospital-y-preparacion/) equipado con un aparato muy sofisticado de rayos X
El laboratorio de Hemodinamica es un área aislada y esteril para evitar contaminación.
Al paciente se le pide acostarse en una mesa sobre la que girara el proyector de rayos X y se le colocan los monitores de ritmo cardiaco, presión arterial, saturación de oxigeno y de presión arterial coronaria para monitoreo durante el estudio.
Via de Acceso: Es el sitio por donde se introduce el catéter en el sistema arterial y por ahi llegar hasta el corazón.
Vía de acceso Femoral:
Se aplica inyección de anestesia local.
Se realiza la punción con una aguja y se coloca el introductor.
La única molestia es el dolor causado al inyectar el enestésico local.
A través de la punción con una aguja se introduce una guía dentro de la arteria y se desliza un introductor.
A través de este se introduce el cateter y siguiendo el trayecto de la aorta se avanza el catéter hasta la raíz del corazón y se realiza el estudio
Por medio del catéter se inyecta dentro de la arteria coronaria medio de contraste que es visible por rayos X y se "pinta" su trayecto (Angiografía Coronaria).
La inyección del medio de contraste se observa en tiempo real de cada arteria coronaria (derecha e izquierda) y se evalúa diámetro, distribución, presencia de enfermedad (obstrucción de las arterias) y las características del flujo coronario.
Vía de acceso Radial:
De forma semejante a como se prepara la región femoral se realiza lavado y antisepsia de la región de la muñeca derecha o izquierda.
En ese sitio se aplica anestesia local y se punciona con aguja la arteria radial. Se introduce una guía de metal flexible y se avanza el introductor dentro de la arteria. A través de este se avanzan los catéteres hasta el torax y se realiza el estudio de forma semejante a por vía femoral.
El acceso por vía radial tiene la ventaja de ser mas comodo para el paciente, no obliga reposo posterior al estudio e incluso permite que el estudio de cateterismo-angiografía sea ambulatorio.
En el acceso radial se coloca el introductor en la arterial radial derecha o izquierda y por esa vía se introducen los cateteres.
Imagen de acceso por arteria radial
CATETERES: Los cateteres son tubos de plastico muy flexible.
El introductor avanza siguiendo la cuerda guía de metal y es muy dificil que lastime o perfore la arteria.
En manos experimentadas el riesgo de complicaciones durante la punción arterial es <1%.
A través del introductor se avanza el catéter o sonda. (Tubo de plástico de 2mm de diámetro y 120cm de largo)
Los catéteres tienen puntas
preformadas que facilita la canulación selectiva de las arterias coronarias
Excepto por el Pinchazo de anestesia que según la escala de dolor es de intensidad leve, el resto del procedimiento es indoloro.
El procedimiento según la experiencia y preferencias del medico se realiza por medio de una punción en la arteria femoral a nivel de la ingle o por medio de punción en la arteria radial en la región de la muñeca. ver: http://cardiointervencion.com/preparacion-cateterismo/via-de-acceso-femoral/
Las inyecciones de medio de contraste en las coronarias no causan molestias y se realizan mientras el paciente inspira profundo.
La angiografia de cada coronaria permite ver las características anatómicas, distribución y las caracteristicas del flujo. De esta forma el cardiólogo intervencionista realiza un análisis anatómico de las arterias coronarias.
IMAGENES DE ANGIOGRAFIA CORONARIA Y CATETERISMO CARDIACO
Angiograma de la Coronaria Izquierda.
Las imágenes de la coronaria derecha e izquierda se obtienen por separado y se graban desde diferentes ángulos con varias tomas
Angiograma de la Coronaria Derecha.
Realizar diferentes tomas de cada arteria es necesaria para asegurar que se esta viendo en toda su longitud.
De este modo se observa las características de las arterias coronarias, el diámetro y longitud y se identifican los sitios de oclusiones o de obstrucción (ESTENOSIS) que limitan el flujo normal de sangre.
Enfermedad Coronaria: Estenosis u Obstruccion Coronaria.
Las arterias coronarias son muy suceptible a depositar colesterol en la pared de las arteria.
Estos depositos interfieren en el flujo de sangre y en la función del corazón.
La obstrucción causa dolor de pecho al hacer esfeurzo, falta de aire y fatiga que limita la actividad del enfermo.
Cuando se llega a Obstruir la arteria causa un infarto.
Video angiografia Coronaria: estenosis coronaria.
http://www.youtube.com/user/robertonandav/videos?query=ANGIOGRAFIA+CORONARIA
Se considera un estenosis significativa cuando es mayor del 50% del diametro de la arteria.
La obstrucción (Estenosis) mayor de 50% del díametro de la arteria disminuye el flujo normal e interfieren con la función normal del corazón.
La imágen de la angiografia coroanria se debe de correlacionar con los sintomas y estado clínico del paciente. Las estenosis severa de mas del 60% correlacionan con disminucion y limitacion del flujo coronario.
En el caso de estenosis coronarias de 50-60% puede ser difícil de valorar su repercusión hemodinámica y causar errores diagnosticos e incluso causar angioplastias innecesarias
Para evitar estas eventualdiades, en la sala se dispone de métodos diagnosticos adicionales
4- Estudios Funcionales
4.1 ULTRASONIDO INTRACORONARIO
Ultrasonido Coronario:
En ocasiones las Estenosis Coronarias por angiografia convencional pueden parecer NO significativas (Obstrucciones menores del 50% del diametro de la arteria) pero que al realizar análisis con ultrasonido intracoronario cuantificar obstruccines significativas.
Este analisis se realiza al finalziar el estudio y bajo el criterio clinico del medio Intervencionista
.
Cateter de Ultrasonido Coronario
El cateter es un delgato tubo con cristales de ultrasonido en la punta.
Al introducirlo dentro de la arteria genera imagenes de la pared e interior de la arteria. De este modo se puede medir el diametro real, las caracteristicas de la pared arterial. Presencia y caracteristicas de la placa de ateroesclerosis.
Con este método se puede definir la pared de la arteria y medir el diametro real de la arteria
De la misma manera medir el área de la placa e incluso las caracteristicas de la placa de ateroesclerosis
De esta forma se puede tomas les decidiones terapeuticas que mayor beneficie otorguen al enfermo
Criterios de estenosis y enfermedad por ultrasonido intravascualr coroanrio ver: http://cardiointervencion.com/estudios-especiales/ultrasonido-coronario/
4.2 GUIA DE PRESION INTRACORONARIA
Otro Aditamento disposible es la Sonda de presion Intracoronaria
La guía de presión mide la presion antes y después de la estenosis
5- VENTRICULOGRAFIA CON CONTRASTE.
Como parte final del estudio de angiografia coroanria se puede realizar la valoración funcional de la contracción del Corazón.
VENTRICULOGRAFIA DE CONTRASTE: Se retiran los cateteres coronarios y se introduce un cateter de punta redonda dentro del ventrículo.
Se realizan mediciones de presión dentro del corazón
Se inyecta medio de contraste. De esta forma se valora la movilidad (Ventriculografía) y función cardiaca.
El lado izquierdo del corazón (Ventrículo izquierdo) es el que “bombea” la sangre al todo el cuerpo, por lo tanto la adecuada circulación de sangre depende de esta capacidad de contracción. Rutinariamente se evalúa su función.
Cateterismo derecho: las diferentes cavidades cardiacas y se miden las presiones para detectar anormalidades en las válvulas cardiacas (cateterismo).
6- RESULTADO0SS DEL ESTUDIO
Al finalizar la exploración por angiografía de las arterias coronarias y el estudio de ventriculografía.
Se decide si hay o no indicación para realizar procedimiento de intervención coronaria.
(Ver http://cardiointervencion.com/que-sigue/resultados-del-cateterismo/)
.
INTERVENCION CORONARIA: Angioplastia con Balón
La angioplastia se puede realizar al finalizar el cateterismo. Ver: http://cardiointervencion.com/que-es-la-angioplastia/
Video descripcion de angiografia coronaria por cateterismo e intervención coronaria con angioplastia e implante de Stent Coronario. Video de Nucleus Medical Media.
7- RIESGOS Y COMPLICACIONES
En un estudio diagnóstico de cateterismo cardiaco y angiografía coronaria en enfermos estables el riesgo de muerte o COMPLICACIONES MORTALES es de 0.1%
Los pacientes que tiene mayor riesgo son: Los que tienen enfermedad cardiaca en fases avanzadas con datos de insuficiencia cardiaca descompensada y los que están con problemas agudos de infarto cardiaco.
En estos paciente el riesgo de complicaciones mortales varia de 0.5 a 5% y esta relacionado a la gravedad de la enfermedad y menos al procedimiento en si mismo. Aunque hay que considerar que en estos casos la realización de un diagnóstico anatómico y la posibilidad de realizar intervención coronaria terapéutica puede ser la única opción para que lograr mejoría del enfermo
Las COMPLICACIONES NO-MORTALES ocurren <2%
Las complicaciones mas frecuentes son en el sitio de punción (equimosis o hematomas) en <1% los sangrados o hematomas pueden requerir transfusiones o corrección quirúrgica.
En 2% Hipotensión y enlentecimiento del ritmo cardíaco (habitualmente pasajeros)
En <1% Alergia generalmente al contraste radiológico previsibles si se ha presentado reacción previa a la misma sustancia. En general, son reacciones leves y de fácil tratamiento, las reacciones graves son muy raras.
En <1% puede haber alteración del funcionamiento de los riñones, principalmente en pacientes diabéticos con daño renal previo y cuando se llega a utilizar dosis altas de medio de contraste
En <0.1% Infarto al miocardio o descompensación de insuficiencia cardiaca durante la ventriculografía o arritmias graves (que requieren cardioversión eléctrica) o Accidentes cerebrovasculares (embolias/hemorragias) como consecuencia indirecta del estudio. Estas complicaciones ocurren mas frecuentes en personas con ateroesclerosis extensa, antecedentes de embolias previas, enfermedad de arterias periféricas, obesidad o daño cardiaco previo.
En <0.01% daño de los nervios que corren alrededor de la arteria y dolor neuropático.
Conclusión: El cateterismo y angiografía coronaria es un estudio diagnóstico con el que se valora la anatomía del corazón.
Podemos considerarlo como “Un vistazo al corazón”
Es un estudio mínimamente invasivo que no implica herida o pérdida de sangre y por lo mismo es bien tolerado por el enfermo, incluso en condiciones de inestabilidad.
El objetivo final de la angiografía coronaria es identificar el sitio de obstrucción de una arteria coronaria y el del cateterismo es medir y valorar la movilidad ventricular y la función de las válvulas cardiacas.
El cateterismo diagnostico puede ser ambulatorio si se realiza por el brazo o requerir 8 a 12 horas de observación en el Hospital cuando se realiza por la pierna.
La angiografía coronaria es el estudio diagnostico que actualmente se considera como el estudio de Referencia ("gold standar") con que se confirma la gravedad y extensión de la enfermedad coronaria.
Basado en los resultados de este estudio se define el tratamiento que se le puede ofrecer al enfermo y permite calcular pronósticos y estimar las posibilidades de tratamiento con intervencionismo coronario o cirugía de Bypass y/o optimizar el tratamiento farmacológico.
El intervencionismos coronario (dilatar la estrechez con un balón introducido a través del catéter) se puede realizar al finalizar el estudio diagnostico.