Bloqueos de rama

Los bloqueos de rama y fasciculares son los que se localizan por debajo de la unión atrioventricular, es decir, por debajo del haz de His. Pueden ser de la rama derecha o izquierda, completo o incompleto. En los bloqueos incompletos la activación ventricular tiene lugar a través de su rama correspondiente, y lo que se produce es un asincronismo de la activación de ambos ventrículos.

CLASIFICACIÓN DE LOS BLOQUEOS DE RAMA Y FASCICULARES

Bloqueo de rama derecha del haz de His:

Incompleto (grados I y II): QRS < 0,12s

Completo (grado III): QRS > 0,12s

Bloqueo de rama izquierda de haz de His

Incompleto (grados I y II): QRS <0,12s

Completo (grado III): QRS > 0,12s

CLASIFICACIÓN DE LOS BLOQUEOS DE RAMA Y FASCICULARES


Bloqueo fasiculares:


  • Bloqueo de la subdivisión anterior izquierda o hemibloqueo anterior.

  • Bloqueo de la subdivisión posterior izquierda o hemibloqueo posterior.

Bloqueo bifasciculares:

  • Bloqueo de la rama derecha + bloqueo de la subdivisión anterior izquierda

  • Bloqueo de la rama derecha + bloqueo de la subdivisión posterior izquierda

CLASIFICACIÓN DE LOS BLOQUEOS DE RAMA FASCICULARES IZQUIERDA

Bloqueo trifascicular:

  • Bloqueo de la rama derecha + bloqueo de la subddivision anterior izquierda + bloqueo de la subddivision post. Iquierda

  • Bloqueo bifascicular + bloqueo atrioventricular de primer grado (PR largo)



CONCEPTO DE BARRERA ELÉCTRICA INTRASEPTAL


La rama izquierda se encarga de despolarizar los dos tercios izquierdos de la porción medial del tabique interventricular, mientas que el otro tercio se hace a través de la rama derecha.

Esta doble acción establece una línea imaginaria a lo largo del septum interventricular: Barrera eléctrica intraseptal.


BLOQUEO DE LA RAMA DERECHA DEL HAZ DE HIS


Cuando se bloquea de manera completa la rama derecha, el estímulo supraventricular se conducirá a través de la rama izquierda, de manera que primero se despolariza la parte izquierda del septum interventricular y la pared libre del VI (como en condiciones normales) y después, el VD, también a través de la rama izquierda.


El estímulo que va por la rama izquierda debe atravesar la barrera eléctrica intraseptal, produciéndose un vector llamado vector salto de onda. Este vector se dirige de la zona no bloqueada a la bloqueada y tienen una característica de ser vectores de gran magnitud y muy lentos.

Por ello, el bloqueo de la rama derecha, el QRS es superior a 0,12s y que muestre muescas y empastamientos.


El vector 1 o septal tiene la misma dirección y sentido que en condiciones normales, el vector 2 o de pared libre, que va de derecha a izquierda, de arriba abajo y de atrás adelante y el vector 3 de o vector de salto de onda, que va de izquierda a derecha, atravesando la barrera eléctrica intraseptal y que tiene la característica de ser un vector de gran magnitud y muy lento.

Finalmente, se produce el vector 4 o de pared libre del ventrículo derecho, que es un vector pequeño que se dirige de abajo arriba y un poco de izquierda a derecha.


De acuerdo a la teoría del dipolo, en V1 se producen característicos complejos rSR con duración mayor o igual a 0,12s y en V6 los complejos serán qRS con la empastada y aumentada de duración.


La repolarización en las derivaciones precordiales derechas tienen un sentido opuesto a los empastamientos, es decir, existe una onda T negativa de ramas asimétricas. Esto es debido a que la repolarización del septum, domina sobre la pared libre ventricular izquierda ( lo contrario que en situaciones normales)


La despolarización del septum se hace de izquierda a derecha y la repolarización se inicia en el mismo lugar donde comenzó la despolarización, por lo que el vector de recuperación, tiene un sentido opuesto al fenómeno, es decir de derecha a izquierda.


En definitiva los criterios electrocardiográficos son:

  1. QRS > 0,12s con empastamiento en su meseta.

  2. Morfologia en V1-2 del tipo rsR´.

  3. Morfología V5-6 del tipo qRs con empastamiento final de la s.

En los casos de cardiopatía asociada, la onda T es negativa en V1 y positiva en V6.

Puede ser un hallazgo casual en sujetos sanos, no implicando necesariamente cardiopatía.

La incidencia se aumenta con la edad.

Según estudios realizados, la incidencia en menores de 30 años es del 1,3% y entre los 30 y 40 años del 2 al 2,9%.

Patologías en las que se encuentra bloqueo:


  • Hipertensión arterial

  • Cardiopatía isquémica

  • Cardiopatías congénitas

  • Cardiopatía valvular reumática

  • Cor pulmonale agudo y crónico

  • Miocarditis

  • Miocardiopatía

  • Enfermos postoperatorios de cx cardiaca.


Patologías con alta prevalencia de bloqueo:


  • Comunicación interatrial

  • Coartación de la aorta

  • Anomalía de Ebstein

  • Hipertensión arterial pulmonar

  • Postoperatorios de Tetralogía de Fallot

BLOQUEO INCOMPLETO DE LA RAMA DERECHA:


En este tipo de bloqueo, una parte del septum derecho se despolariza a través de la via transeptal, mientras que el resto del septum lo hace por via normal.